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Formulaire de demande d'accompagnement par l'ISPA

NOTE IMPORTANTE : pour faciliter notre travail, veuillez compléter un maximum d'informations demandées ci-dessous. Les éléments notés d'une astérique sont indispensables pour introduire votre demande

Le futur consultant

Merci pour votre envoi.
Nous ne contacterons cette personne qu'en cas d'urgence.

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La personne concernée

Nationlité Obligatoire
Lieu de vie actuel
Statut BIM ?

Merci pour votre envoi; Cette demande sera analysée en réunion d'équipe et un thérapeute contactera la personne concernée dans 3 semaines maximum.

SSM Malmedy L'Espoir asbl 

080 33 81 65   -   secretariat@ssm-mdy.be 

 BE0409 508 363 - CBC BE95 7320 0549 0958

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